Суметь перешагнуть

1987 год. Под вечер я вернулся с работы домой. Вскоре позвонил дежурный врач приёмного покоя и попросил приехать в отделение. По «скорой помощи» только что доставлен мужчина средних лет с остро возникшим параличом. Оседлав «Ниву», вернулся в больницу.
В те далёкие годы я заведовал неврологическим отделением в городской больнице на 650 коек. Метался ежедневно от дома до больницы по 15 километров вдоль живописного Кавказского хребта у побережья Чёрного моря.
Коллега встретил и сопроводил меня к больному. В палате лежал мужчина в сознании, с плегией (полным параличом) правых конечностей и моторной афазией (неспособностью говорить, но при сохранном понимании). Пациента доставили прямо с производственного собрания. Это был директор богатого санатория, подчинённого напрямую Москве, который оказывал большую помощь инфраструктуре нашего города-курорта. Но странно было то, что никто из высоких чинов города — ни партийных, ни советских — не звонил и не появлялся. Обычной была быстрая реакция «сверху» (ну, чтобы всё забегало). А тут — тишина. Как всегда, важны детали, о них узнал от дежурного врача. 
Есть прописная истина: правильно собранный анамнез — половина диагноза.
«Наш директор» выступал с ответным словом на внезапное решение собрания коллектива о его отстранении от должности после долгого унизительного и позорящего обсуждения с приехавшим руководством из Москвы. Теперь уже бывший директор во время взволнованной речи, стоя у трибуны, внезапно рухнул. Сознания больной не терял, судорог не наблюдалось, под себя не ходил. Ничего особенного в здоровье в прошлом не было. Осмотр показал: общее состояние удовлетворительное, больной в сознании, но беспокоен, менингеальных знаков нет, из черепно-мозговых нервов центральный паралич лица справа и отклонение языка вправо. Правосторонний неполный центральный паралич конечностей, преимущественно в руке, неполная моторная афазия — нарушение речи. Артериальное давление критическое, «зашкаливает» — 250/120 мм Hg. Катетеризацией опорожнили мочевой пузырь, и больной сразу успокоился. Стали осторожно снижать давление. Дали седативные. Всё это было эффективно. Пациент даже стал улыбаться, хотя больше левой половиной рта. Давление снизилось до безопасного. Остановились на 160/90 и стали действовать осторожнее. Сделали обзорный рентгеновский снимок черепа для исключения возможной черепно-мозговой травмы с осложнениями. Травма могла быть не упомянута в анамнезе, как это нередко бывает. Компьютерной томографии 30 лет назад даже в краевой больнице в Краснодаре ещё не было. Приходилось работать головой.
Приехала супруга пациента — главный бухгалтер этого же санатория. Впечатление о ней сразу сложилось как о человеке волевом, решительном и недалёком. Она была очень расстроена, на грани срыва, и с ней пришлось долго беседовать. Постоянно задавала вопросы о диагнозе, тактике лечения и перспективе.
Больной уснул. Да и супруга его успокоилась, покрутилась, побегала и уехала. Переложив заботу о больном на дежурного врача, к полуночи уехал и я.
В семь утра я был снова в отделении. Новых пациентов не поступало. А у нашего со вчерашнего дня оставались неизменными паралич и афазия. Артериальное давление нормализовалось, и с сердцем всё было как будто в порядке.
Мы продолжили лечить больного с наиболее вероятным диагнозом: ишемический инсульт в левом полушарии мозга (по-другому — инфаркт мозга). Хотя при таком остром начале можно бы подумать и о кровоизлиянии. Но удовлетворительное состояние больного с сохранением сознания, без расстройства витальных функций и отсутствие менингизма позволяли с большей вероятностью думать об ишемии. Хотя небольшое кровоизлияние без прорыва крови в желудочки мозга и без его сдавления с такой же клинической картиной тоже имело право на «номинацию». Как видите, много таких «хотя» приходится осмысливать.
Возник ещё один диагноз в списке подозрений: опухоль головного мозга с острой декомпенсацией и манифестным течением, то есть по клиническому течению как инсульт. Редко встречается. Но пациент относительно молод для инсульта. Хотя сильный психический стресс со срывом в гипертонический криз мог вызвать такие осложнения, как инсульт, инфаркт миокарда, сосудистую энцефалопатию с психотической реакцией, обрушение иммунитета вплоть до развития септического шока, синдром «отказа внутренних органов» и даже наоборот — острый лейкоз. Развиться на стресс может что угодно, так сложен и многообразен наш организм. Принцип тот же, что и устройство государства. Если в Кремле неразбериха, то и страна идёт вразнос. Поэтому недооценивать психический стресс в развитии острых и хронических болезней никак нельзя. Диагностическая люмбальная пункция из-за этого была противопоказана. Хотя была показана для дифференциации инсульта от кровоизлияния. Но опять же показания весьма условны и тоже совмещены с риском вклинения ствола головного мозга в большое затылочное отверстие черепа со смертельным исходом. Поэтому вспомнилось первое правило врача, написанное профессором на доске при напутствии в самостоятельную врачебную жизнь: «Noli nocere» — не вреди. 
Потянулись дни осторожного лечения с попыткой реактивации больного сперва в постели, затем и ремобилизации. Но больному не становилось лучше, становилось даже похуже — и с афазией, и с параличом. Постепенно, но день ото дня больной слабел. Через несколько дней уловил разницу в размерах зрачков — слева, казалось, чуть шире. Реакции сохранены. Больной адекватен, спокоен, сотрудничает, насколько позволяет нарушение речи. Но зрачок насторожил.
И тогда я основательно заподозрил: хоть и редкое это явление, но в данном случае мы имеем декомпенсированную опухоль головного мозга в левом полушарии с острой декомпенсацией и инсультообразным течением. Могло быть, конечно, и злокачественное течение обширного инфаркта мозга, с вовлечением всего полушария, с полным размягчением мозга. Но, во-первых, это происходило бы не так постепенно, а сразу и в считаные часы в самом начале. Во-вторых, тогда в лечении всё равно бы пришлось применить преднизолон для спасения жизни больного.
Без преднизолона верная смерть «на глазах». Хотя при обычном инфаркте преднизолон противопоказан из-за препятствия восстановлению кровоснабжения и организации рубца (в мозге это просто пустота с жидкостью). Когда рассыпался мозг, уже не до восстановления его кровоснабжения, «при потере головы по волосам не плачут». Да и в таком случае кортизон уже не числится в противопоказаниях.
Таким образом, мной было решено срочно «разгружать» черепную коробку от излишней жидкости с целью уменьшения объёма опухоли, которая давит и смещает ткани головного мозга, прижимая жизненно важные центры его ствола к костям основания черепа и намёту мозжечка с неминуемой гибелью больного.
Два средства показаны здесь и сейчас: мочегонное, которое мы уже в начале при гипертоническом кризе вводили, и теперь наша тяжёлая артиллерия — преднизолон. Я был всё больше и больше уверен, что это опухоль. Хотя, повторю, единственным, что могло сразу решить нашу проблему, была компьютерная томография, которой тогда ещё не было.
Мы стали вводить преднизолон внутривенно. Я ждал супругу больного, чтобы с ней обо всём поговорить. Предстоял очень неприятный разговор — разъяснение родным и близким о смене диагноза и о мрачных перспективах. Доложил о своих обоснованных подозрениях начмеду горбольницы и попросил заказать на завтра по санавиации невролога-консультанта из краевой клиники. Со мной вот-вот должны были связаться из неврологии края.
К концу дня прибежала супруга больного. Она была сильно взволнованна, громко и грубовато разговаривала. Я понял, что она сперва побывала у постели больного и кто-то из сестёр мог ей обо всём сообщить. Она ведь была очень прилипчиво-настойчива, навязчива, «обсессивна». Её настроение можно понять. Я сразу же перешёл к разъяснению моего заключения и тактики. Дама не дала мне договорить и убежала. Минут через пять звонок от главного врача горбольницы за разъяснениями. Разъяснил. Ещё через пять минут звонок из краевой неврологии. Доложил. Обещали завтра же с утра прилететь.
Рано утром, как обычно, я был уже у больного. Его супруга тоже подошла. К полудню приехала консультант — доцент университета, полноватая, полнокровная кубанская казачка с апломбом и авторитетом в голосе. В моём присутствии осмотрела больного. Потом отпустила меня продолжать работу в отделении. Через час пригласила меня на беседу с глазу на глаз. Сразу строго сообщила мне, что я ошибся в диагнозе. У больного инсульт и никакая не опухоль. И я зря сменил лечение на противоположное — противопоказанное при инсульте, что и усугубляет течение и добивает больного. Возразить, что больному становилось хуже на фоне лечения инсульта и что появились признаки сдавления мозга, что и заставило изменить диагноз и лечение, мне не дали никакой возможности. Меня просто оборвали на полуслове. Вопрос закрыт. Коллега-доцент предпочла меня успокоить: мол, она ничего такого супруге больного не сказала. Просто вернёт прежнюю схему лечения. Я поблагодарил её, и она уехала.
Через минуту позвонил наш главный врач и сочувственно меня пожурил. Вдруг врывается супруга больного, взъерошенная, с бешеными глазами, и с криком на всё отделение «Убийца!» тычет в меня пальцем. Сидя за столом, я попытался её успокоить. Но женщина в истерике не унималась. Из её криков я сделал вывод, что она уже созванивалась вчера вечером с дочерью, которая учится на третьем курсе (?!) Кубанского медицинского института. Всё знающая дочь с двумя классами институтского образования якобы сказала маме, что у её папы, безусловно, инсульт и никакая не опухоль. О! Уже два мнения — категоричного доцента, не терпящего возражений, и студентки, ещё не открывавшей учебника неврологии.
Вот так доцент! Вот так коллега! Всё же жену больного, даму с неустойчивой психикой, успела просветить, хотя мне сказала...
Ладно, посмотрим, что будет дальше. Я остался уверен в своей правоте, но решение консультанта в должности доцента меня связало в действиях и возражениях. Приговор окончательный и обжалованию не подлежит.
Каждый день с семи утра я приходил на работу и слышал со входа в больницу истерический крик на всю больницу о том, что я убил человека, неграмотный врач и преступник, мне нельзя доверять больных и гнать пора из больницы. Дама сопровождала меня этой речовкой до кабинета в отделении, подолгу стояла у двери, размахивая руками и языком. Каждый день она начинала и заканчивала орать и бегать по всем отделениям. Убегала на работу и снова возвращалась.
Месяц! Месяц! Целый месяц! Каждый день утром, в обед и вечером меня подвергали террору. При этом, находясь ежедневно под обстрелом врага, я должен был так же хорошо и эффективно работать, принимать и лечить больных людей, один на 40 коек больных, не имея ординаторов и с массой консультаций по всей больнице, особенно в травматологии, в инфекции, в терапии, в роддоме, в реанимации, в приёмном покое, днём и ночью и по выходным. Где бы я ни был после работы, сообщал, где я и как меня достать. Подо мной всегда был мой верный конь — жёлтая «Нива». Это была единственная такая машина в городе, и инспекторы никогда меня не останавливали. При этом не было никакой возможности уйти в отпуск или вообще сбежать. Над каждым больным надо сосредотачиваться, думать, решать, действовать. Работа была конвейерно-лихорадочной, как в полевом госпитале. При каждодневных люмбальных пункциях руки не должны были дрожать, мысли и все чувства концентрировались на невидимом кончике иглы, продвигаемой вслепую всё глубже в позвоночник больного человека. Ошибка недопустима. Осложнения коварно подстерегают любого врача при каждом шаге, при каждом вмешательстве в тело и в душу больного.
Так проползали сквозь меня кошмарные дни. День за днём и ночь за ночью. Недели казались месяцами. Крики. Унижения. Обрушение репутации. Я должен был сохранять лицо во всех смыслах — и в прямом, и в переносном. На меня ведь смотрят больные и их близкие. У всех свои проблемы, и я их должен решать правильно, без ошибок. Там был только я и никто другой вместо меня. О том, что я могу сам рухнуть, мне и в голову не приходило. Я думал лишь об одном — не ошибиться с диагнозами у сотен людей.
«Я же знаю, — думал я, — знаю, мой мозг без моей воли перерабатывает непрерывно эту истерику. В сознании отработанными приёмами защищаю себя. А в подсознании?..» Один на один. Терпел и виду не показывал, да и не имел права показывать согласно Клятве.
Никто эту даму не останавливал, никто не пытался с ней говорить, успокоить или просто призвать к порядку. Администрация больницы, конечно, всё знала. Но я не жаловался. Мне и в голову не приходило. Потому что я сочувствовал этой женщине в горе, с разрушенным личным счастьем. Оплёванному оставалось только утереться и трудиться.
Прекратить этот театр могла администрация, пригласив и строго поговорив с дамой, мол, горе горем, а есть рамки и правила поведения посетителей в больнице. Не хватило ни совести, ни ума, ни ответственности, ни гражданского мужества нашей бесхребетной администрации. Нужно было сделать один только шаг, чтобы врач, чтобы другие врачи и персонал могли и без того в напряжённой и часто хаотичной обстановке экстренной медицины спокойно работать, а пациенты могли лечиться.
Между тем больному становилось всё хуже и хуже. Он просто, как у нас в медицине говорят, уходил. Настал день, когда я приехал и меня никто не встретил. В приёмном покое было тихо и свободно. Побежал в палату. Койка пуста. Это была уже другая койка. Быстро оформляю историю болезни для вскрытия. Звоню в судмедэкспертизу прозектору. Договариваемся о времени начала вскрытия. Звоню коллегам-заведующим, приглашаю поприсутствовать на важном — на вскрытии черепа. Ни у кого не находится времени. Да это и понятно. Все «зашиты». Звоню начмеду. «Конечно! Само собой! Обязательно буду!»
К назначенному времени я зашёл за начмедом, и мы пошли под горку к отдельно стоящему зданию городской судебно-медицинской экспертизы. Эксперт уже начал вскрытие. Внутренние органы оказались совершенно в порядке. Никакого склероза сосудов, никакого расширения сердца или гипертрофии мышцы сердца, как при гипертонии. Вскрыта черепная коробка и извлечён головной мозг человека. Обмытый он лежал на подставке из нержавейки. Бросилась в глаза абсолютно сглаженная поверхность левого полушария — отёк мозга, его некоторая увеличенность. Структуры ствола мозга явно были придавлены к большому затылочному отверстию основания черепа. Это же анатомическая картина отёка мозга! Вскрываем мозг, и я подпрыгиваю от неожиданности: гигантская, почти на всё левое полушарие, желтоватая гомогенная масса, бесформенно оттеснившая и заменившая ткани мозга. Эксперт оценил картину по внешнему виду и поставил предварительный диагноз: Глиобластома головного мозга — самая злокачественная опухоль в черепной коробке. Начмед мне улыбнулась и ушла. Впоследствии гистологическое исследование подтвердило диагноз судмедэксперта.
Позвонил главный врач. Похвалил. Сказал, что уже сообщил в краевую клинику о диагнозе. Коллеги при встрече поздравляли. Все знали об этом ужасе, что я пережил за прошедший месяц, когда моя профессиональная судьба зависла на волоске.
Стоило подтвердиться диагнозу «инсульт», даже злокачественный, с неизбежностью летального исхода, и я бы сидел на скамье подсудимых. Эта истеричка с её связями и напором не успокоилась бы, не посадив меня на пару лет. Но, к счастью, эта дама больше никогда не появлялась у меня на глазах. Но и не исчезала из памяти. До сих пор. Позже до меня стали доходить её мотивы к театрализованной драматизации с жертвоприношением. Дама рассчитывала обвинить в суде чиновников в Москве и получить денежную компенсацию от министерства за случившийся инсульт, как следствие тяжелейшего психического стресса. Я просто встал со своим «дурацким» диагнозом у неё на пути. Поломал ей всю стратегию.
Вскоре пришла «благая весть» из края. Начмед сообщила нам на конференции коллег: доцент была уволена, договор о её преподавательской деятельности был расторгнут, и она пошла в рядовые неврологи. Разжаловали её не из-за меня, конечно. Наша больница сделала представление на итог её консультации. Доцент совершила должностной проступок, не забрав с собой в краевую больницу пациента с подозрением на опухоль мозга. Это было её грубой должностной ошибкой. Больной был ещё в состоянии, транспортабелен, его должны были посмотреть нейрохирурги, онкологи. Возможно, дальше забрали бы в Москву. Ведь он был номенклатурным работником. Кроме того, мы не знали, как далеко разрослась опухоль, что за опухоль, возможно, доброкачественная, что дало бы ему шансы на излечение.
Дочь умершего спустя несколько лет успешно завершила обучение в институте и вернулась в родной город. Мы взяли её на работу по специальности невролога, как она после смерти отца и мечтала. Прошло ещё несколько лет. Сам я тяжело заболел и оставил работу в горбольнице. Оставил на молодых. Но молодые подвели и, недолго помучавшись, разбежались по санаториям. А я оправился от болезни и уехал в Германию начинать вторую жизнь «с нуля», и тоже получилось.