Добавить

Анамнез - половина диагноза

Учись не смотреть, разинув рот,
но видеть, взяв глаза в руки. 
 
Лето в Геленджике всегда сухое и жаркое. Таким же, как обычно знойным, было и то лето 1986-го.
Переполненные пляжи многокилометрового курорта. Празднично разукрашенные загорелыми толпами отдыхающих улицы и набережные. Этот поток дотягивался и до городской больницы. Каждый день что-нибудь катастрофическое с нашими гостями курорта происходило. То тяжёлый перегрев на солнце, то эпилептический припадок из-под того же солнца. То местные придурки вздумали пострелять из ружья по туалету с утра, а там оказалась 19-летняя туристка — и насмерть. То 15-летний подросток из Москвы перекупался-нанырялся — и возник лобный синусит. Но инфекция была такой агрессивной, что перебросилась внутрь головы, на мозговые оболочки, и он скончался от гнойного менингоэнцефалита. Но в то лето был один случай, который достоин рассказа в деталях.
До полудня прямо с пляжа привезла «скорая» ещё не сгоревшего под солнцем молодого человека, 28 лет, в сопровождении молоденькой супруги. Как будто закружилась голова при заходе в воду при очередном купании, чего никогда не было. Уложили на топчан. Из-за головокружения поднять голову не мог — тошнило. Тогда решили обратиться в больницу и вызвали «скорую». В беседе молодой человек как будто ни на что не жаловался. Лишь при осмотре обнаружена лёгкая слабость в левых конечностях с симптомами, указывающими на процесс в голове справа. Ничего другого обнаружено не было. Постепенно в лежачем положении не стало никаких жалоб на головокружение. Но пациент признался, что есть небольшие головные боли во всей голове.
В анамнезе, то есть при опросе пациента и его супруги, никаких хронических заболеваний. Спортсмен, молодой учёный, уже заведующий лабораторией в Академии наук в Москве. Никаких особых событий в его жизни до отъезда на отдых не отмечалось. Приехал на поезде. Чувствовал себя прекрасно. Теперь не очень. Сделали снимки черепа — ничего, ни подозрения на повышенное внутричерепное давление, ни признаков повреждения костей черепа травмой. Да и поверхностное обследование головы ничего не дало. Уговорили остаться под наблюдением стационарно, и не зря. Произошёл рецидив головокружения с преходящим усилением пареза в левых конечностях. Очевидными стали «пирамидные знаки» на левых конечностях. У меня укрепилось подозрение на возможный раздражитель в правом полушарии головного мозга. Увидеть можно было лишь с помощью в то время легендарного компьютерного томографа. В те времена даже в краевой университетской клинике такого аппарата не было.
Я расположился против постели больного и приготовился не отходить от него без диагноза. Возникли вопросы. Если это проявление опухоли, то впервые ли это? Если это последствия воспалительных заболеваний оболочек мозга, то есть менингита, то когда он был? А если это последствия травмы
Молоденькая супруга нашего молодого учёного не отходила от него ни на минуту. Она была «всегда под рукой», и я мог в любое время с ней говорить. У меня самого продолжалась суета рабочего дня, и мне приходилось одновременно бывать повсюду в больнице, всё время куда-то вызывали, и я убегал. Да, супруга была его коллегой по работе в той же лаборатории. Всё это помогло мне в сборе анамнеза и в правильной оценке происходящих изменений. Всё было перепрошено. Осталась одна загадка — о травме: была ли, когда и какая. На все вопросы отрицательные ответы. Работал на даче, но и там ничего не произошло. Никаких конфликтов, драк, падений, никаких ударов головой.
При отсутствии в клинической картине и в лабораторных анализах признаков инфекции я остановился на достаточности дегидратационной терапии, то есть медикаментозно освободить головной мозг от излишней жидкости. На следующий день беспристрастный опрос больного у его постели продолжился. Пришлось спровоцировать его воспоминания за месяц до отъезда на юг о том, что с ним происходило, хотя до сих пор ничего, кроме отрицания всех предложенных возможных вариантов. Его супруга по моей просьбе рассказала об условиях работы, о лаборатории, об институте, как расположены лаборатории, как сотрудники передвигаются по институту. Лестница, лифты, какие двери куда открываются. Как они ездят на дачу, что там за условия, что делали. Всё собрав и разложив по степени вероятности, я предположил вариант удара дверью по голове. Пациент задумался. Темперамент пациента я уже давно выяснил: очень темпераментный, быстрый и даже резкий. Самоуверенный, талантливый. Всё в жизни схвачено и море по колено. Мог перед отпуском торопиться и пренебречь техникой безопасности, пробегая по коридору мимо дверей. И тут на мои предположения он впервые ответил: «Да».
Оказывается, он за неделю перед отпуском получил давно и с мучениями ожидаемый результат своих экспериментов, с радостью и на крыльях выскочил из лаборатории и помчался к профессору с сообщением. Людей в коридоре было достаточно много. Поэтому он прижимался к правой стенке, чтобы проскочить побыстрее. Внезапно одна из дверей на пути распахнулась, и удар пришёлся по голове справа. Сила удара была двойной, как при столкновении встречных авто. Звон и потемнение в глазах больной помнит. Была несколько минут головная боль в месте удара. Немного кружилась голова и подташнивало. Встряхнув головой, почесал ушибленное место — справа в височной области — и побежал дальше, но о том столкновении с дверью в коридоре на следующий день уже не помнил. Всё было в порядке.
Сомнений не осталось. Вероятно, в правой лобно-височной области залегла небольшая эпидуральная гематома. В жарком климате с пребыванием на солнце, стрессами переезда и интенсивного отдыха гематома могла увеличиться и проявиться клинической декомпенсацией.
Консультант-окулист осмотрела глазное дно и не нашла застойных дисков зрительных нервов, что бы свидетельствовало о повышенном внутричерепном давлении, вызванном опухолью или гематомой. На рентгене черепа не оказалось признаков перелома. Клинически признаков менингизма не было.
Лёгкий парез левых конечностей с пирамидными знаками сохранялся, черепно-мозговые нервы, включая и зрачковые реакции, были в норме, что исключало риск смещения, оттеснения мозга гематомой и вклинения ствола головного мозга в большое затылочное отверстие черепа. Значит, гематома небольшая и плоская. Такая гематома обычно эпидуральная. Прямой угрозы жизни больного не представляет, и потому нашей целью стало, при условии соблюдения больным постельного режима в стационаре, проведение компьютерной томографии головы и вблизи нейрохирургического стационара. Это можно было сделать только в Москве.
К тому моменту я ещё не знал о высокопоставленном отце больного. После моих заключений супруга пациента мне об этом рассказала. Она, оказывается, созвонилась со свёкром, и тот прилетает уже завтра, и он со мной встретится.
На следующий день, к середине дня, появился генерал со звездой Героя социалистического труда. Это был человек среднего роста, приятный, интеллигентный. Он выслушал моё сообщение о своём сыне. Генерал спросил, чем он может помочь и может ли забрать сына в Москву. Я изложил, в чём нуждается больной в плане обследования и лечения, каким транспортом безопаснее его доставить в Москву и в клинику какого профиля. Хотя полёт до Москвы был непродолжительным в сравнении с сутками поездом, я всё же предпочёл поезд. Перепады атмосферного давления при взлёте и посадке самолёта могли спровоцировать декомпенсацию гематомы.
В тот же день больной был выписан из нашей больницы и санитарным транспортом отправлен на вокзал в Новороссийск, откуда вечером уходил скорый поезд на Москву. Наша больница выделила опытную сопровождающую медсестру из реанимации.
Через три дня она вернулась самолётом и сообщила мне следующее. В пути ничего с больным не происходило. Всё было в порядке. По прибытии в Москву его сразу отвезли в институт имени Бурденко, и наша медсестра присутствовала при приёме и обследовании больного, включая и компьютерную томографию. После томографии к родственникам вышел профессор, принимавший больного, и спросил:
— Где снимки томографа?
— У нас ещё нет томографа, к направлению приложен рентген черепа, — сообщила медсестра.
— Диагноз точный. А как поставили? Я подумал, вы со снимками томографа. Кто это у вас там такой ясновидящий?
— Наш невролог.
— Передавайте ему привет, — коротко попрощался профессор.
Семья больного устроила нашу медсестру у себя дома. На следующий день её нагрузили подарками (конфеты и коньяк) и посадили в самолёт на Краснодар. Мне, оказывается, тоже причиталось, и я этому был очень рад. Всегда приятна благодарность за добросовестный труд.
О дальнейшей судьбе больного — был ли он прооперирован или оставлен лечиться консервативно, сошли ли неврологические симптомы или что-то сохранилось — нам ничего не было известно. Главное — мы выполнили свой долг и ничем не навредили.
Тщательно собранный анамнез — половина диагноза, если не весь.

 

Комментарии