Добавить

Суметь перешагнуть

Посвящается молодым коллегам.
 
Это было более 30 лет назад. Под вечер я вернулся с работы домой. Вскоре позвонил дежурный врач приёмного покоя и попросил приехать в отделение. По «Скорой помощи» только что доставлен мужчина 47 лет с остро возникшим параличом. Оседлав свою «жёлтую Ниву», вернулся в город.  
В те далёкие годы я заведовал неврологическим отделением в городской больнице на 650 коек. Маячил ежедневно по 15 километров от дома до больницы вдоль живописного Кавказского хребта у побережья самого синего Чёрного моря.
Коллега встретил и сопроводил меня к больному. В палате лежал мужчина в сознании, с плегией правых конечностей и моторной афазией.  Пациента доставили прямо с производственного собрания. Это был директор богатого санатория, подчинённого напрямую Москве, который оказывал большую долю помощи в инфраструктуре нашего города-курорта.  Но странно было то, что никто из высоких чинов города – ни партийных, ни советских не звонил и не появлялся. Обычной была быстрая реакция «сверху», ну, чтобы всё забегало. А тут – тишина.   Как всегда, важны детали, о них узнал от дежурного врача.
Есть прописная истина: правильно собранный анамнез – половина диагноза. 
Наш «директор» выступал с ответным словом на внезапное решение собрания коллектива о его отстранении от должности после долгого унизительного и позорящего обсуждения с приехавшим руководством из столицы.   Теперь уже бывший директор во время взволнованной речи, стоя у трибуны, внезапно рухнул.   Сознания больной не терял, судорог не наблюдалось, под себя не ходил. Ничего особенного в анамнезе в прошлом не было. 
Осмотр показал: общее состояние удовлетворительное, больной в сознании, но беспокоен, менингеальных знаков нет, из черепномозговых нервов центральный паралич лица справа и отклонение языка вправо. Правосторонний неполный центральный  паралич конечностей, преимущественно в руке, неполная моторная афазия – нарушение речи.   Артериальное давление «зашкаливает» — 250/120.  Катетеризацией опорожнили мочевой пузырь и больной сразу успокоился.  Стали осторожно снижать давление. Дали седативные.  Всё это было эффективно. Пациент даже стал улыбаться, хотя только левой половиной рта.  Давление снизилось до безопасного. Остановились на 160/90 и стали действовать осторожнее. Сделали обзорный рентгеновский снимок черепа для исключения возможной черепно-мозговой травмы с осложнениями. Травма могла быть не упомянута в анамнезе, как это нередко бывает.  Компьютерной томографии 30 лет назад даже в краевой больнице ещё не было. Приходилось работать головой.
Приехала супруга пациента – главный бухгалтер этого же санатория. Впечатление о ней сразу сложилось как о человеке волевом, решительном и недалёком.  Она была очень расстроена, на грани срыва и с ней пришлось долго беседовать.  Постоянно задавала вопросы о диагнозе, тактике лечения и перспективе.
Больной уснул.  Да и супруга его успокоилась, покрутилась, побегала и уехала.  
Переложив заботу о больном на дежурного врача, к полуночи уехал и я. 
 
В 7 утра я был снова в отделении. Новых пациентов не поступало. А у нашего со вчера оставались паралич и афазия неизменными.  Артериальное давление норализовалось и сердцем всё было как будто в порядке.  Мы продолжили лечить больного с наиболее вероятным диагнозом: Ишемический инсульт в левом полушарии мозга (по-другому – Инфаркт мозга).  Хотя, при таком остром начале можно бы подумать и о кровоизлиянии. Но удовлетворительное состояние больного с сохранением сознания, без расстройства витальных функций и отсутствие менингизма позволяли с большей вероятностью думать об ишемии. Хотя небольшое кровоизлияние без прорыва крови в желудочки мозга и без его сдавления с такой же клинической картиной тоже имело право на «номинацию».  Как видите, много таких «хотя» приходится осмысливать.
Возник ещё один диагноз в списке подозрений – опухоль головного мозга с острой декомпенсацией и манифестным течением, то есть по клиническому течению как инсульт. Редко встречается. Но пациент относительно молод для инсульта. Хотя, сильный психический стресс со срывом в гипертонический криз мог вызвать такие осложнения, как инсульт, ифаркт миокарда, сосудистую энцефалопатию с психотической реакцией, обрушение иммунитета вплоть до развития септического шока, синдром «отказа внутренних органов» и даже наоборот – острый лейкоз. Развиться на стресс может что угодно, так сложен и многообразен наш организм. Принцип тот же, что и устройство государства. Если в кремле неразбериха, то и страна идёт вразнос. Поэтому недооценивать психический стресс в развитии острых и хронических болезней никак нельзя.  Диагностическая люмбальная пункция из-за этого была противопоказана. Хотя была показана для дифференциации инсульта от кровоизлияния.  Но, опять же, показания весьма условны и тоже совмещены с риском вклинения ствола головного мозга в большое затылочное отверстие черепа со смертельным исходом.
Поэтому руки прочь от больного. 
Потянулись дни осторожного лечения с попыткой реактивации больного сперва в постели, за тем и ремобилизации. Но больному становилось не лучше, становилось даже похуже – и с афазией, и с параличом.  Постепенно, но день ото дня больной слабел.   Через несколько дней уловил разницу в размерах зрачков – слева казалось чуть шире. Реакции сохранены.  Больной адекватен, спокоен, сотрудничает, на сколько позволяет нарушение речи.  Но зрачок насторожил.
И тогда я основательно заподозрил: хоть и редкое это явление, но в данном случае мы имеем декомпенсированную опухоль головного мозга в левом полушарии с острой декомпенсацией и инсультообразным течением.  Могло быть, конечно, и злокачественное течение обширного инфаркта мозга с вовлечением всего полушария с полным размягчением мозга.    Но, во-первых, это происходило бы не так постепенно, а сразу и в считанные часы в самом начале. Во-вторых, тогда к лечению всё равно бы пришлось применить преднизолон для спасения жизни больного.  
Без преднизолона верная смерть «на глазах». Хотя при обычном инфаркте преднизолон противопоказан из-за препятствия восстановлению кровоснабжения и организации рубца (в мозге это просто пустота с жидеостью). Когда рассыпался мозг, уже не до восстановления его кровоснабжения, «при потере головы по волосам не плачут».
Да и в таком случае кортизон уже не числится в противопоказаниях.    
Таким образом мной было решено срочно «разгружать» черепную коробку от излишней  жидкости с целью уменьшения объёма опухоли, которая давит и смещает ткани головного мозга, прижимая жизненно важные центры его ствола к костям основания черепа и намёту мозжечка с неминуемой гибелью больного.
Два средства показаны здесь и сейчас: мочегонное, которое мы уже в начале при гипертоническом кризе вводили, и теперь – наша тяжёлая артиллерия – преднизолон. Я был всё больше и больше уверен, что это опухоль. Хотя, повторю, единственное, что нам могло сразу решить проблему, была компьютерная томография, которой тогда ещё не было.   
Мы стали вводить преднизолон внутривенно.  Я ждал супругу больного, чтобы с ней обо всём поговорить. Предстоял очень неприятный разговор разъяснения родных и близких о смене диагноза и о мрачных перспективах.  Доложил о своих обоснованных подозрениях начмеду горбольницы и попросил заказать на завтра по санавиации невролога-консультанта из Краевой клиники.  Со мной вот-вот должны были связаться из неврологии края.
К концу дня прибежала супруга больного. Она была сильно взволнована, громко и грубова-то разговаривала. Я понял, что она сперва побывала у постели больного и кто-то из сестёр мог ей обо всём сообщить. Она, ведь, была очень прилипчиво-настойчивая, навязчива, «обсессивна».  Её настроение можно понять.  Я сразу же перешёл к разъяснению моего заключения и тактики.  Дама не дала мне договорить и убежала. Через минут пять звонок от главного врача горбольницы за разъяснениями. Разъяснил.  Через пять минут звонок из краевой неврологии. Доложил. Обещали завтра же с утра прилететь.
Рано утром, как обычно, я был уже у больного. Его супруга тоже подошла. К полудню приехала консультант – доцент университета, полноватая, полнокровная кубанская козачка с апломбом и авторитетом в голосе.  В моём присутствии осмотрела больного. Потом отпустила меня продолжать работу в отделении. Через час  пригласила меня на беседу с глазу на глаз. Сразу строго сообщила мне, что я ошибся в диагнозе. У больного инсульт и никакая не опухоль. И я зря сменил лечение на противоположное –  противопоказанное при инсульте, что и усугубляет течение и добивает больного.  Возразить тем, что больному становилось хуже на фоне лечения инсульта и что появились признаки сдавления мозга, что и заставило изменить диагноз и лечение, мне не дали никакой  возможности. Меня просто оборвали на полуслове.  Вопрос закрыт. Коллега доцент предпочла меня успокоить, мол, она ничего такого супруге больного не сказала. Просто вернёт прежнюю схему лечения. Я поблагодарил её и она уехала. Через минуту позвонил наш главный врач и сочувственно меня пожурил. Вдруг врывается супруга больного, взъерошенная, с бешенными глазами и с криком на всё отделение: «Убийца!»
ткнула в меня пальцем.  Сидя за столом, я попытался её успокоить. Но женщина в истерике не унималась. Из её криков я подытожил, что она уже созванивалась вчера вечером с дочерью, которая учится на третьем курсе (!?) Кубанского мед.института.  Всё знающая дочь с двумя классами институтского образования якобы сказала маме, что у её папы безусловно инсульт и никакая не опухоль.  О! Уже два мнения – категоричного доцента, не терпящего возражений, и студентки, ещё не открывавшей учебника неврологии. 
Вот так доцент! Вот так коллега! Всё же жену больного, даму с неустойчивой психикой  успела просветить, хотя мне сказала... 
Ладно, посмотрим, что будет дальше. Я остался уверен в своей правоте, но решение консультанта в должности доцента меня связало в действиях и возражении.  Приговор окончательный и обжалованию не подлежит.
 
Каждый день с семи утра я приходил на работу и слышал со входа в больницу истерический крик на всю больницу о том, что я убил человека, неграмотный врач и преступник, мне нельзя доверять больных и гнать пора из больницы. Дама сопровождала меня этой речёвкой до кабинета в отделении, подолгу стояла у двери размахивая руками и языком.  Каждый день она начинала и заканчивала орать и бегать по всем отделениям. Убегала на работу и снова возвращалась. 
Месяц!   Месяц!   Целый месяц!  Каждый день утром, в обед и вечером меня подвергали террору. При этом, находясь ежедневно под обстрелом врага, я должен был так же хорошо и эффективно работать, принимать и лечить больных людей, один на 40 коек больных, не имея ординаторов, и с массой консультаций по всей больнице, особенно в травматологии, в инфекции, в терапии, роддоме, в реанимации, в приёмном покое, днём и ночью, и по выходным. Где бы я ни был после работы, сообщал, где я и как меня достать. Подо мной всегда был мой верный конь – жёлтая «Нива». Это была единственная такая машина в городе и инспектора никогда меня не останавливали. При этом не было никакой возможности уйти в отпуск или вообще сбежать.   Над каждым больным надо сосредотачиваться, думать, решать, действовать. Работа была конвеерно-лихорадочной, как в полевом госпитале. При каждодневных люмбальных пункциях руки не должны были дрожать, мысли и все чувства концентрировались на невидимом кончике иглы, продвигаемой вслепую всё глубже в позвоночник больного человека. Ошибка недопустима.  Осложнения коварно подстерегают любого врача при каждом шаге, при каждом вмешательстве в тело и в душу больного.
Так проползали сквозь меня кошмарные дни. День за днём и ночь за ночью. Недели казались месяцами.  Крики. Унижения. Обрушение репутации. Я должен был сохранять лицо во всех смыслах – и в прямом, и в переносном. На меня ведь смотрят больные и их близкие. У всех свои проблемы и я их должен решать правильно, без ошибок. Там был только я и никто другой вместо меня.  О том, что я могу сам рухнуть, мне и в голову не приходило. Я думал лишь об одном – не ошибиться с диагнозами у сотен людей.
«Я же знаю, — думал я, — знаю, мой мозг без моей воли перерабатывает непрерывно эту истерику. В сознании отработанными приёмами защищаю себя. А в подсознании?..»
Один на один. Терпел и виду не показывал и не имел права показывать согласно Клятве.  
Никто эту даму не останавливал, никто не пытался с ней говорить, успокоить или призвать просто к порядку. Администрация больницы, конечно, всё знала. Но я не жаловался.  Мне и в голову не приходило. Потому что я сочувствовал этой женщине в горе, с разрушенным личным счастьем. Оплёванному оставалось только утереться и трудиться.
Прекратить этот театр могла администрация, пригласив и строго поговорив с дамой, мол горе горем, а есть рамки и правила поведения посетителей в больнице.  Не хватило ни совести, ни ума, ни ответственности, ни гражданского мужества нашей бесхребетной администрации. Нужно было сделать один только шаг, чтобы врач, чтобы другие врачи и персонал могли и без того в напряжённой и часто хаотичной обстановке экстренной медицины спокойно работать, а пациенты – лечиться.    
Между тем больному становилось всё хуже и хуже. Он просто, как у нас в медицине говорят, уходил.  Настал день, когда я приехал и меня никто не встретил.  В приёмном покое было тихо и свободно.  К чему я успел привыкнуть за самый долгий месяц моей жизни – того ада – больше не было. Побежал в палату.  Койка пуста.  Это была уже другая койка.  Быстро оформляю историю болезни для вскрытия. Звоню в суд. мед. экспертизу прозектору. Договариваемся о времени начала вскрытия. Звоню коллегам заведующим, приглашаю поприсутствовать на важном – на вскрытии черепа. Ни у кого не находится времени. Да это и понятно. Все «зашиты». Звоню начмеду. «Конечно! Само собой! Обязательно буду!» 
К назначенному времени я зашёл за начмедом и мы пошли под горку
к отдельно стоящему зданию городской суд-мед-экспертизы.  Эксперт уже начал вскрытие. Внутренние органы оказались совершенно в порядке.  Никакого склероза сосудов, никакого расширения сердца, или гипертрофии мышцы сердца, как при гипертонии. Вскрыта черепная коробка и извлечён головной мозг человека. Обмытый он лежал на подставке из нержавейки.  Бросилось в глаза абсолютно сглаженная поверхность левого полушария – отёк мозга, его некоторая увеличенность. Структуры ствола мозга явно были придавлены к большому затылочному отверстию основания черепа. Это же – анатомическая картина отёка мозга!  Вскрываем мозг и я подпрыгиваю от неожиданности – гигантская почти на всё левое полушарие желтоватая, гомогенная масса, бесформенно оттеснившая и  заменившая ткани мозга.  Эксперт оценил картину по внешнему виду и поставил предварительный диагноз: Глиобластома головного мозга – самая злокачественная опухоль в черепной коробке.  Начмед мне улыбнулась и ушла. В последствии гистологическое исследование подтвердило диагноз суд.мед.эксперта. 
Позвонил главный врач.  Похвалил.  Сказал, что уже сообщил в краевую клинику о диагнозе.  Коллеги при встрече поздравляли. Все знали об этом ужасе, что я пережил за прошедший месяц, когда моя  профессиональная судьба зависла на волоске.
Стоило подтвердиться диагнозу инсульт, даже злокачественный с неизбежностью летального исхода, и я бы сидел на скамье подсудимых. Эта истеричка с её связями и напором не успокоилась бы, не посадив меня на пару лет.  Но, к счастью, эта дама больше никогда не появлялась у меня на глазах. Но и не исчезала из памяти.  До сих пор. 
Вскоре пришла «благая весть» из края. Начмед сообщила нам на конференции коллег.   Доцент была уволена, договор о её преподавательской деятельности был расторгнут и она пошла в рядовые неврологи. Разжаловили её не из-за меня, конечно. Наша больница сделала представление на итог её консультации.  Доцент совершила должностной проступок, не забрав с собой в краевую больницу пациента с подозрением на опухоль мозга. Это было её грубой должностной ошибкой.  Больной был ещё в состоянии, транспортабелен, его должны были посмотреть нейрохирурги, онкологи.  Возможно, дальше забрали бы в Москву.  Ведь, он был номенклатурным работником.  Кроме того, мы не знали как далеко разраслась опухоль, что за опухоль, возможно, доброкачественная, что дало бы ему шансы на излечение.
Дочь умершего спустя несколько лет успешно завершила обучение в институте и вернулась в родной город. Мы взяли её на работу по специальности невролога, как она после смерти отца и мечтала. Прошло ещё несколько лет. Сам я тяжело заболел и оставил работу в горбольнице. Оставил на молодых. Но молодые подвели и, недолго помучавшись, разбежались по санаториям. А я поправился от болезни и уехал в Германию начинать вторую жизнь «с нуля», и тоже получилось. 

Комментарии

  • Kira Rainboff Доброго времени суток, Александр! Тронул Ваш очерк мою душу и сердце, такие родственники с ОКР (обсессивно компульсивным расстройством), больных людей, попадаются в каждом городе. Чтобы врачи выдерживали нападки психопатичных людей, необходимо обучать их - уметь защитить самих себя в рамках закона. Да, на больных с ОКР - не обижаются, да и из памяти выбрасывают, как мусор, кстати их тоже не вылечить, хуже любой опухоли такие люди! От глиобластомы умерли Дмитрий Хворостовский, Жанна Фриске, Валерий Золотухин, Михаил Задорнов, редко кому удаётся выжить с таким видом опухоли в головном мозге...Спасибо, что поделились своим трудом на тулулу!